HomeAanmelden informatiebijeenkomst valpreventie Roosendaal

Aanmelden voor informatiebijeenkomst valpreventie

Meld je hier aan voor één van de informatiebijeenkomsten valpreventie

Inschrijving voor Aanmelden informatiebijeenkomst valpreventie Roosendaal

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Leeftijd(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon

Ik ben woonachtig in de gemeente Roosendaal(Vereist)

Ja, ik woon in gemeente Roosendaal

Woont u niet in de gemeente Roosendaal? Dan kunt u niet meedoen aan het valpreventie traject in Roosendaal. Kijk eens in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Ik wil deelnemen in wijk/dorp...(Vereist)

Hoe heeft u valpreventie Roosendaal gevonden?(Vereist)

Via een poster/flyer

Via een (wijk)krant

Via een kennis/andere deelnemer

Via een fysiotherapeut

Via een huisarts

Via een evenement

Anders

Door het inschrijven ga ik akkoord dat SSNB mijn gegevens bewaard(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Deze gegevens worden alleen gebruikt t.b.v. valpreventie Roosendaal en gedeeld met direct betrokkenen van het valpreventie-traject waar u aan deelneemt.